2022年6月2日10時20分左右，位于宜興市和橋鎮的江蘇誠豐環保設備有限公司內發生一起火災事故，造成兩人死亡和一人受傷，直接經濟損失約280萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應急管理局為組長單位，市公安局、總工會和消防大隊為成員單位的事故調查組，迅速展開事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故單位概況及相關情況

1、江蘇誠豐環保設備有限公司（以下簡稱“誠豐公司”）成立于2017年2月28日，位于宜興市和橋鎮中巷村興和路10號，公司法定代表人、主要負責人：蘆健，主要從事環保設備的制造和銷售，現有員工3人。

由于疫情和市場行情影響，誠豐公司生產不景氣，便將公司生產車間分區域分別對外進行了出租。2020年11月1日，張銀偉和誠豐公司的法定代表人蘆健簽訂了租房協議，租用了誠豐公司南跨車間和一間倉庫（面積共約1050㎡，每年合計179700元）。

2、宜興市子涵環?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“子涵公司”）成立于2017年12月21日，位于宜興市和橋鎮創業大道18號，公司法定代表人：張艷，主要從事環保設備及配件的制造、銷售以及五金產品的批發。

子涵公司原法定代表人為張銀偉。張銀偉于2020年9月份開始幫江蘇啟創環境科技股份有限公司做成本核算咨詢，后由于江蘇啟創環境科技股份有限公司顧問聘用制度等要求，張銀偉于2021年1月18日變更了子涵公司法定代表人，子涵公司法定代表人由其堂姐張艷擔任，同時子涵公司增設了儀器儀表銷售和五金產品批發的經營項目，張艷開始從事五金產品的批發和銷售。但張銀偉仍然經常以子涵公司的名義承接環保設備的制作業務，并組織人員進行制作。

3、2022年3月份，張銀偉以子涵公司的名義承接了江蘇金山特種膜科技有限公司的UASB厭氧生物反應器和污泥濃縮池等環保設備制作業務，雙方于3月15日簽訂了產品購銷合同，合同總價為305000元。由于子涵公司無生產制作場所，張銀偉組織顧鶴等人在租用的誠豐公司生產車間內進行制作。5月25日左右，UASB厭氧生物反應器（以下簡稱“厭氧塔”）拼裝、焊接制作完成。

厭氧塔呈圓柱體，長度約12米，直徑約3.8米，呈南北向放置于南跨車間中部的無線遙控的滾輪托架上，筒體北端（底部）已全部封閉，筒體東側北端1米處及中部各有1個內徑約為60厘米的人孔，筒體南端（頂部）有一內徑約為60厘米的預留孔。筒體內頂部區域設有不銹鋼的三相分離器，空間高度約2米。

厭氧塔制作結束后，張銀偉聯系了裴洪欣，裴洪欣以雙包形式承接了厭氧塔的內部防腐處理工作。5月30日，裴洪欣聯系了楊建新、陳曉萍和沈錫華到現場作業。作業流程為：先打磨厭氧塔筒體內壁，再涂刷防腐涂料（191號不飽和樹脂、固化劑和促進劑按比例混合而成），然后再貼一層玻璃布，反復三次，最后再涂刷一層防腐涂料后打磨光滑。在作業期間，由于作業人員佩戴的頭帶燈照度不足，在厭氧塔筒體內掛設了2盞LED照明燈（220V，分別掛在筒體內南北兩端的內部管道上）。同時，為了通風，在厭氧塔筒體北端人孔處綁扎了排風扇。

二、事故發生經過及救援情況

2022年6月2日7時許，楊建新、陳曉萍和沈錫華到車間現場作業，其中陳曉萍和沈錫華在南端的厭氧塔頂部處的筒體內作業，楊建新在外面調配防腐涂料并輔助作業。

7時30分左右，裴洪欣到車間現場查看作業情況。由于當天僅剩下最后一層玻璃布和防腐涂料的涂刷，裴洪欣安排陳曉萍將多余的固化劑和促進劑及玻璃布等其他材料整理后運回裴洪欣家里，僅在現場留下20公斤的樹脂、1公斤的固化劑和1公斤的促進劑，其中樹脂放在固化劑空桶內，固化劑和促進劑分別放在兩個橡膠灰桶內。然后陳曉萍和裴洪欣一起去取了三輪車來運材料。

10時左右，陳曉萍運送完材后，獨自返回現場繼續作業。在此期間，張銀偉的雇員顧鶴等人先后到車間進行其他環保設備的制作。陳曉萍回到現場后，與楊建新和沈錫華從厭氧塔中部人孔處進入筒體內作業。在進入筒體作業時，三人將部分樹脂用一個鐵桶裝好，并將兩個分別裝有固化劑和促進劑的灰桶以及各自作業時裝涂料的空灰桶與樹脂一起拿進筒體內，邊作業邊調配。

10時20分左右，由于需要轉動筒體調整涂刷位置，楊建新就先到筒體北面的底端處重新掛照明燈。楊建新在拉照明燈電源線時，電源線碰倒裝有固化劑的灰桶，引起火災，并產生大量濃煙。此時，人孔正位于上方，楊建新立即操作無線遙控器將筒體轉過來。但是由于滾輪托架轉速慢，楊建新等三人只能躲避在筒體北端綁有排風扇的人孔下方進行等待。其中，沈錫華在意識將要模糊時發現筒體中部有光亮，就立即逃往中部的人孔處。

與此同時，在車間西部做卷板的顧鶴等人發現厭氧塔內有黑煙冒出，立即過去查看情況。此時，放置于滾輪托架上的厭氧塔正在轉動，由于無線遙控器在筒體內作業人員手中，顧鶴等人待厭氧塔中部人孔轉至東側時進行斷電，并向人孔內查看情況，然后發現沈錫華倒在人孔處，便立即將其拉出，同時詢問筒內人員情況。在確認筒體內還有2人后，顧鶴等人準備進入施救，由于筒體內濃煙嗆人且看不清內部情況（僅看到有火光），顧鶴等人只能用水和滅火器滅火。此時，張銀偉接到消息后也趕至現場，并報了警。消防人員趕至現場后將筒體內的楊建新和陳曉萍救出，救護車將兩人送宜興市人民醫院搶救，后經搶救無效死亡。沈錫華雙臂和呼吸道燒傷，送宜興市人民醫院治療，目前已出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成2人死亡和1人受傷，直接經濟損失約280萬元。

1、死者：楊建新，男，320******77，和橋鎮王母橋村王母村195號。

2、死者：陳曉萍，女，320******65，和橋鎮王母橋村王母村120號。

3、傷者：沈錫華，女，320******01，和橋鎮中巷村蔣莊村12號。

四、事故原因和性質

1、直接原因

由于作業人員在筒體內進行防腐涂料的調配和涂刷，且由于筒體在滾輪托架上由在筒體內部的作業人員操作，間斷轉動，作業人員楊建新在重新掛照明燈準備轉動筒體時，拉動照明線路碰倒裝有固化劑（過氧化環已酮）的灰桶，引起火災，從而造成事故的發生。這是該起事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）安全教育培訓未落實

防腐作業人員未經安全教育培訓，導致作業人員安全意識差，對防腐涂料的調配和涂刷過程中存在的風險認識不足，同時對進入厭氧塔內部進行有限空間作業的安全要求認識不夠，未能意識到在厭氧塔筒體內調配涂料的危險性。

（2）安全生產條件不具備

子涵公司承接厭氧塔等環保設備制作業務后，未能落實相應的企業安全生產主體責任，未制定相應的安全管理制度對作業現場進行安全管理，未能針對實際作業情況開展相應的危險因素辨識和事故隱患排查治理工作，未對生產作業人員進行安全生產教育培訓，同時以包代管，將厭氧塔內部防腐處理工作一包了之，未能對有限空間作業進行安全管理，不具備相應的安全生產條件。

（3）屬地安全監管不到位

屬地政府部門對“廠中廠”、有限空間作業企業排查治理不到位。在日常監管中，未認真落實分級分類監管制度，對片區企業生產情況排摸不徹底、不仔細，未能及時發現誠豐公司出租車間內的生產情況。

3、事故性質

經調查認定，該起事故為一起一般生產安全責任事故。

五、責任分析及處理建議

根據事故調查組所確認的事實和事故原因的分析，現對此次事故的責任認定和處理建議如下：

（一）相關責任人員的處理建議

1、楊建新，防腐作業人員，安全意識差，將?；吩蠋雲捬跛搀w內邊調配邊作業，且在重新懸掛厭氧塔內照明燈時，拉動照明線路碰倒裝有固化劑的灰桶，從而造成事故的發生，對該起事故負有直接責任。

處理建議：鑒于其已在事故中死亡，不予追究其責任。

2、裴洪欣，厭氧塔防腐作業承包人、現場負責人，未認真履職，承接厭氧塔防腐作業后對作業現場疏于管理，一是未對作業人員進行安全教育培訓和安全交底；二是未能落實相應的有限空間作業安全防護措施；三是未對作業現場進行安全監管，導致作業人員安全意識差，有限空間作業安全條件不具備，現場安全管理缺失，對該起事故負有主要責任。

處理建議：建議司法機關對其立案調查。

3、張銀偉，子涵公司實際控制人，未認真履職，一是未組織制定相應的安全生產管理制度對公司承接的環保設備制作業務進行有效的安全管理；二是未能組織對環保設備制作和防腐處理作業開展相應的風險辨識工作，以包代管，將厭氧塔內部防腐處理工作一包了之；三是未組織對防腐作業人員進行安全教育培訓；四是未能對有限空間作業進行安全管理，導致作業現場不具備相應的安全生產條件，對該起事故負有重要責任。

處理建議：建議司法機關對其立案調查。

3、蘆健，誠豐公司主要負責人，未認真履職，未認真組織對承租方的安全生產工作統一進行協調管理，未能認真督促檢查承租方的安全生產工作落實情況，將公司生產車間南跨租給不具備安全生產條件的張銀偉，且未能及時將其組織進行生產的情況及時上報屬地政府部門，對該起事故的發生負有重要責任。

處理建議：建議司法機關對其立案調查。

（二）相關單位的處理建議

1、子涵公司，安全管理不到位，未能落實相應的企業安全生產主體責任，未制定相應的安全管理制度對作業現場進行安全管理，未能針對實際作業情況開展相應的危險因素辨識和事故隱患排查治理工作，未對生產作業人員進行安全生產教育培訓，同時以包代管，將厭氧塔內部防腐處理工作一包了之，未能對有限空間作業進行安全管理，不具備相應的安全生產條件。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第二十八條、第四十一條和第四十三條的規定，對該起事故負有責任。

處理建議：建議由市應急局依法給予其相應的行政處罰。

2、誠豐公司，安全管理不到位，未認真對承租方的安全生產工作統一進行協調管理，未能認真督促檢查承租方的安全生產工作落實情況，將公司生產車間南跨租給不具備安全生產條件的張銀偉，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條的規定，對該起事故負有責任。

處理建議：建議由市應急局依法給予其相應的行政處罰。

（三）其他處理建議

和橋鎮人民政府，對“廠中廠”、有限空間作業企業排查治理不到位。在日常監管中，未認真落實分級分類監管制度，對片區企業生產情況排摸不徹底、不仔細，未能及時發現誠豐公司出租車間內的生產情況。

處理建議：建議市紀委監委對和橋鎮人民政府相關部門責任人員進行處理。

六、事故防范和整改措施

江蘇誠豐環保設備有限公司“6.2”一般火災事故，后果和影響是嚴重的，教訓是慘痛深刻的，為切實吸取事故教訓，舉一反三，加強企業安全生產管理，杜絕此類事故的再次發生，確保安全生產，事故調查組提出如下意見：

1、子涵公司，在進行生產作業前，要建立健全公司安全生產管理制度，認真落實安全生產教育培訓、崗位風險辨別和事故隱患排查治理等相應的安全生產管理工作，具備基本的安全生產條件后方可進行生產經營活動。

2、誠豐公司，要進一步完善相應的廠房出租管理工作，進一步明確各自的安全生產管理職責，同時要進一步加強相應的協調管理工作，督促承租方認真落實相應的安全生產管理，確保承租方具備相應的安全生產條件。另外，要認真落實“廠中廠”等專項整治工作要求，及時向屬地政府部門匯報出租方的租賃和生產作業情況。

3、和橋鎮人民政府要進一步落實“廠中廠”、有限空間作業企業等專項整治工作要求，進一步壓實監管責任，細化工作舉措，明確工作目標和要求，扎扎實實開展本轄區內的摸排整治工作，并進一步落實分級分類監管制度，督促屬地生產經營單位依法依規從事生產經營活動。